情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月20日（月）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

ご住所を郵便番号からご記入ください。
本日どこが悪くてこられましたか？（該当項目にチェックをしてください）
その他をチェックした方は、具体的にご記入下さい。
どの様な症状ですか？
熱、その他をチェックされた方は具体的にご記入下さい。
それはいつからですか？
本日の方は何時頃からか。その他の方は何月何日頃からかご記入下さい。
症状が出たきっかけ・原因は何ですか？
その他の方は具体的にご記入下さい。
次の事にお答え下さい（診療の参考にさせて頂きます）下記項目で異常があると言われた事はありませんか？
その他の方は具体的にご記入下さい。
現在飲んでいる薬はありませんか？（あれば詳細に書いてください）
健康食品、サプリメントの摂取はどうですか？
今までに注射や内服薬で異常が出た事はありませんか？
今までに喘息、発疹、じんましん等アレルギーが出たことは無いですか？
今までに輸血を受けられた事がありますか？
煙草、酒の摂取量について、煙草一日何本、酒一日何合というようにご記入下さい。
以下は女性の方のみお答え下さい。現在妊娠中ではありませんか？
又、その疑いはありませんか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。