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2024年5月13日（月）
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症状が出たきっかけ・原因は何ですか？
その他の方は具体的にご記入下さい。
次の事にお答え下さい（診療の参考にさせて頂きます）下記項目で異常があると言われた事はありませんか？
その他の方は具体的にご記入下さい。
現在飲んでいる薬はありませんか？（あれば詳細に書いてください）
健康食品、サプリメントの摂取はどうですか？
今までに注射や内服薬で異常が出た事はありませんか？
今までに喘息、発疹、じんましん等アレルギーが出たことは無いですか？
今までに輸血を受けられた事がありますか？
煙草、酒の摂取量について、煙草一日何本、酒一日何合というようにご記入下さい。
以下は女性の方のみお答え下さい。現在妊娠中ではありませんか？
又、その疑いはありませんか？

   

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