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2020年4月23日（木）
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どのような診療科目で来院されますか？（複数選択可）
1．【共通】いつ頃から症状がありますか？　
2．【脳神経外科①】どちらの部位ですか？　（複数選択可）
3．【脳神経外科②】どのような症状ですか？　（複数選択可）
4．【整形外科・外科①】どちらの部位ですか？　（複数選択可）
5．【整形外科・外科②】どのような症状ですか？　（複数選択可）
6．【整形外科・外科③】症状がでたきっかけ・原因はなんですか？（複数選択可）
７．【内科】どのような症状かご記入ください。
８．２，４で「その他」にチェックされた方のみ、部位をご記入ください。
９．３，５で「その他」にチェックされた方のみ、症状をご記入ください。
10．【共通】今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
10-1．「はい」にチェックされた方のみ、治療中の病気をご記入ください。
10-2．「はい」にチェックされた方のみ、服用中のおくすりをご記入ください。
12．【共通】おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
12-1．「はい」にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

   

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