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2018年11月5日（月）
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その他、現在気になる症状が有りましたら、□にチェックをつけてください
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その他、相談したいことがある
1－1．１週間以内に熱は出ていますか？
1－2．はいを選択した方は、いつごろ何度くらいですか？（例○○月○○日○○度○分）
2－1．現在、何かお薬を飲んでいらっしゃいますか？
2－2．はいを選択された方は、薬品名を教えてください
3－1．現在、通院治療されている病気や怪我はありますか？
3－2．はいを選択された方は、「いつから」と「病名」を教えてください
4－1．今までに、大きな病気や怪我はありますか？
4－2．はいを選択されれた方へ、「いつ頃」と「病名」を教えてください
5－１．今までに手術を受けた事はありますか？
5－2．はいを選択された方へ、「いつ頃」と「手術名」を教えてください
6－1．アレルギーは有りますか？
6－2．はいを選択された方へ、「何に対して？」か教えてください
女性の方へ、現在、妊娠・授乳中ですか？
7－1.当院を、どのようにお知りになりましたか？
7－2．その他を選択された方

   

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