柳田内科

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2024年5月8日（水）

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２　この症状で、検査や治療を受けていますか。
2-1　「はい」の場合は受けた検査や使用した薬の名前をお書き下さい。
３　今まで下記の病気にかかったことはありますか。
3-１　その他の方、今までに入院した病気・けががありましたら記入して下さい。
4　現在、他の病気にかかっていますか。
4-1　「はい」の場合は病名をご記入下さい。
5　現在、内服している薬がある場合はご記入下さい。お薬手帳をお持ちの方はお出し下さい。
6　今までに薬や食べ物アレルギーで症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがありますか。
6-1　薬のアレルギーを選択した方は薬剤名、症状を記入して下さい。
6-2　食べ物のアレルギーを選択した方は食べ物名、症状を記入して下さい。
7　日常生活について、お答え下さい。　たばこについて。
7-1　「吸っている」　「の場合は1日に何本くらい、「吸っていた」の場合は何年間か記入して下さい。
8　アルコールについて。
8-1　週に何日か、月に何日かを選択した方は日数を記入して下さい。
8-2　「飲まれる方」はお酒の種類、量をご記入下さい
9　女性の方のみお答え下さい。妊娠中ですか
9-2　授乳中ですか

   

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