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2024年5月14日（火）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．ここ１週間以内で、県外又はコロナウイルスの感染者数の多い地域へ既往しましたか？
２．(質問１ではいを選択された場合)既往した場所をご記入ください
３．コロナウイルスに感染していますか？
４．コロナウイルスで入院や自宅療養をしていましたか？
５．コロナウイルス感染症の濃厚接触者ですか？
６．現在の体温をご記入ください(37.0など)
７．本日はどのような症状ですか？
８．(質問7でその他を選択された場合)こちらに症状をご記入ください
９．いつ頃からですか？（●月▲日頃）
１０．他院に通院されている場合は、病院名をご記入ください
１１．現在飲んでいるお薬があればご記入ください
１２．今までにかかった病気や手術、治療中の病気があればご記入ください
１３．薬のアレルギーがありますか？
１４．(質問13ではいを選択された場合)薬のアレルギーがある場合は医薬品名をご記入ください
１５．食べ物のアレルギーはありますか？
１６．(質問15ではいを選択された場合)食べ物のアレルギーをご記入ください
１７．女性の方へ　現在妊中（可能性も含む）、授乳中ですか？
１８．たばこは吸われますか？
１９．(質問18ではいを選択された場合)一日何本程度吸われるかご記入ください

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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