アビエスかんのクリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月17日(金)

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

住所をご記入ください。
身長、体重をご記入ください。
本日はどのような症状で受診されましたか? ※複数選択可
「その他」を選択した方は具体的にご記入ください。
検診結果や他院からの紹介状はありますか?
いつ頃からの症状ですか?
今回の症状でどちらかの医院・病院にかかりましたか?
「はい」を選択した方は具体的にご記入ください。(いつ、どこの医療機関に)
今までかかった病気や治療中の病気にチェックしてください。 ※複数選択可
「特になし」以外の方は、いつ頃病気、治療をしましたか?「その他」を選択した方は病名もご記入ください。
服薬中の薬はありますか?
今までに手術の経験はありますか?
「はい」を選択した方は具体的にご記入ください。(病名、時期)
輸血を受けたことがありますか?
薬品・食品・その他アレルギーがある方は具体的にご記入ください。ない方は「なし」とご記入ください。
喫煙する方(過去も含む)は1日に何本吸いますか?吸わない方は「吸わない」とご記入ください。
お酒を飲まれる方は飲酒頻度・量はどのくらいですか?飲まない方は「飲まない」とご記入ください。
【女性の方へ】当てはまるものを選択してください。 ※複数選択可
【女性の方へ】最終月経日をご記入ください。(〇月〇日~ 〇日間)閉経された方は結構です。
当院を選んでいただいた理由を教えてください。 ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。