かねむらクリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

発熱外来（発熱・風邪症状等のある方）・検査をご希望の方へ
当院の発熱外来は、この初診受付サービスでの受付は致しかねますので
必ずお電話（06-6755-1159）にて、ご予約下さい。

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月10日（金）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

住所の記入をお願い致します。
今日はどのような症状で受診されましたか？
「その他の症状」がある方は具体的にご記入下さい。
その症状はいつ頃から始まりましたか？（例：昨日、1週間前、　年　月頃から等、具体的にご記入下さい）
今回の症状で他の医療機関を受診されましたか？受診されていれば医療機関名・治療内容をご記入下さい。
今までにかかった病気、または現在治療中の病気がありますか？
「その他」の方は具体的にご記入下さい。（例：5年前に結核に罹患、等）
手術歴はありますか？あれば治療内容をご記入下さい。（例：胆石を腹腔鏡手術により摘出、等)
現在服用している薬はありますか？あれば具体的にご記入願います。（例：アムロジビン、ジャヌビア、等）
薬や食べ物のアレルギーはありますか？あれば具体的にご記入願います。
タバコを吸いますか？
「吸う」「やめた」方は具体的にご記入下さい。（例：1日5本位、1日10本位5年間くらい吸っていた等）
お仕事でたくさん粉塵を吸うようなことがありますか？またはありましたか？
「ある」と答えた方は具体的にご記入下さい。（職業や、粉塵の種類等、わかる範囲でご記入下さい）
ペットを飼っていますか？具体的にご記入下さい。（ネコを室内で飼っている、犬を室外で飼っている、等）
女性の方にお聞きします。現在妊娠中ですか？あるいは妊娠の可能性がありますか？

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。