自由が丘わたなべ泌尿器科クリニック

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2024年5月22日（水）

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１－２．どの様な症状でしょうか？
１－３．その他を選択された方にお伺いします。症状をご入力下さい。
１－４．選択された症状・その他の症状が出たのはいつ頃でしょうか？
２－１．現在治療中のご病気はありますか？
２－２．治療中の方にお伺いします。どの様なご病気でしょうか？
２－３．癌を選択された方にお伺いします。何癌を治療中でしょうか？
２－４．その他を選択された方にお伺いします。どの様なご病気でしょうか？
２－５．選択されたご病気、癌、その他のご病気に対して飲んでいるお薬はありますか？
２－６．本日、お薬手帳はお持ちでしょうか？
３－１．今までにお薬や食べ物でアレルギーを起こした事はありますか？
３－２．どのようなお薬または食べ物で起こしましたか？（薬品名・食べ物を入力下さい）
４－１．嗜好品についてお伺いします。アルコールを飲む習慣はありますか？
４－２．頻度と種類、量をお教え下さい。（例：週に○日、1日にビール、日本酒を○ml等）
４－３．たばこを吸う習慣はありますか？
４－４．たばこを吸われる方にお伺いします。1日に約何本吸われますか？
５－１．女性の方にお伺いします。現在、妊娠の可能性はありますか？
５－２．現在、授乳中ですか？
６－１．当院をどの様にして知りましたか？
６－２．その他を選択された方にお伺いします。具体的にどちらで知りましたか？

   

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