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2024年5月29日（水）
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6　その症状で他の医療機関を受診していますか？
6-2　【はい】の方は医療機関名をご記載ください。
7　過去に治療していた病気や現在治療中の病気はありますか？
7-1　【あり】の方は具体的にご記載ください。
8　現在服用している薬はありますか？
8-2　【あり】の方は具体的にご記載ください。
9　薬剤アレルギーや、大豆/卵/牛乳などの食物アレルギーはありますか？
9-2　【あり】の方は具体的にご記載ください。
10　今まで輸血を受けたことがありますか？
11　最近海外旅行へ行った、または行く予定はありますか？
11-2　【あり】の方は具体的にご記載ください。
12　女性の方にお伺いいたします。妊娠や授乳ははしていますか？
12-2　【妊娠している】の方は何週かご記載ください。
日常的に自動車や自転車の運転はされますか？

   

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