白井医院

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2024年5月23日（木）

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１、マイナ保険証(マイナンバーカードの保険証利用)による情報取得に同意しますか？
２、他の医療機関からの紹介状はありますか？
３、どのような症状で来院されましたか？ ※複数選択可
４、現在治療中、または今までかかった病気はありますか？ ※複数選択可
５、現在服用している薬があれば薬剤名を教えてください。無ければ【無し】と記入ください。
６、薬や食べ物でアレルギーがありましたら教えてください。無ければ【無し】と記入ください。
７、過去１年で特定健診・高齢者健診を受診していたら時期、指摘事項をご記入ください。
８、喫煙・飲酒について嗜む方は１日量をご記入ください。無ければ【無し】と記入ください。
９、【女性のみ】妊娠されていたら出産予定日をご記入ください。また授乳されている方もご記入ください。
１０、医療費明細書を発行しますか？
１１、発熱していませんか？（発熱している方は診療時間内に当院にお電話にてご相談ください）
１２、健康診断、ワクチン接種はこちらからではなく当院までお電話ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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