いとうファミリークリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月16日(木)

患者様情報

   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1.郵便番号・ご住所をご記入ください。
2.受診希望科目を選択してください。 ※複数選択可
3-1.いつ頃からどのような症状でお困りですか?
3-2.【皮膚科を受診の方へ】部位も教えてください。
4.現在の体温を教えてください。
5.体重を教えてください。
6-1.アレルギーはありますか? ※複数選択可
6-2.『あり』の方は具体的にどのようなアレルギーがあるか教えてください。
7-1.病名を指摘されたことがありますか? ※複数選択可
7-2.『その他』の方は具体的にご記入ください。
8-1.現在、くすりを飲んでいますか? ※複数選択可
8-2.『あり』の方は飲んでいる薬を教えてください。
9-1.今までに手術を受けたことがありますか? ※複数選択可
9-2.『あり』の方は具体的にご記入ください。
10-1.今までにけいれん発作を起こしたことがありますか? ※複数選択可
10-2.『あり』の方は具体的に教えてください。(例:○回、〇才のとき)
11-1.現在、妊娠されていますか? ※複数選択可
11-2.『はい』の方は現在何か月ですか。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第1項 サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス(以下「当サービス」といいます。)です。
 
第2項 当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
 
第3項 登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
 
第4項 免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
 
第5項 規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
 
第6項 当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。