ひろい耳鼻咽喉科クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年4月30日（火）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

1、住所をご記入下さい
2、1週間以内に発熱しましたか？ ※複数選択可
3、新型コロナ陽性になったことはありますか？ ※複数選択可
4、症状はいつからですか？
5、症状の具体的な場所に当てはまるところを選択下さい。 ※複数選択可
6、問い5で「耳」を選択の方。症状を選択下さい。 ※複数選択可
7、問い６で「その他」を選択の方。症状を記載下さい。
8、問い5で「鼻」を選択の方。症状を選択下さい。 ※複数選択可
9、問い８で「その他」を選択の方。症状を記載下さい。
10、問い5で「のど」を選択の方。症状を選択下さい。 ※複数選択可
11、問い10で「その他」を選択の方。症状を記載下さい。
12、問い5で「その他」を選択の方。症状を記載下さい。 ※複数選択可
13、問い5で「めまい」を選択の方。症状を選択下さい。 ※複数選択可
14、問い13で「その他」を選択の方。具体的な症状を教えて下さい。
15、現在、治療中の病気はありますか？　ある方は病名を記載下さい。
16、現在、薬はのんでいますか？　飲んでいる方は薬品名を記載下さい。
17、今までに、病気をしたことがありますか？該当するものを選択下さい。 ※複数選択可
18、問い17で「その他」を選択の方。病名を教えて下さい。
19、薬のアレルギーはありますか？ある方は薬品名を記載下さい。
20、女性の方へ伺います。 ※複数選択可

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。