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2019年7月24日（水）
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１．住所をご記入ください （郵便番号からご記入お願い致します）
２．お持ちの健康保険証について選択ください
３．受診することになったおもな症状はいつごろから、どのような症状ですか
４．今までにかかったおもな病気、けが、手術はありますか
５－１．今までに薬や食物に対するアレルギー（じんましんが出た・気分が悪くなった等）がありますか
５－２．「ある」を選択された方、それは何ですか　（薬や食べ物の種類）
６．現在妊娠していますか　　（例：　妊娠していない、妊娠5カ月　等）
７．酒やたばこはだいたい１日どれくらい飲みますか（例：　酒1合、ビール1本、たばこ10本　等）

   

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