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2024年5月11日（土）
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現在、他の医療機関に通院していますか？
『はい』（通院している）を選んだ方は医療機関名をご記入ください。
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現在妊娠していますか？また、可能性はありますか？
現在治療中の病気がありますか？また、病名が分かればご記入ください。
以前に入院・手術を受けたことがありますか？また、病名が分かればご記入ください。
現在服用中の薬があればご記入ください。
薬に対するアレルギーがありますか？また、薬の名前が分かればご記入ください。
アレルギーの体質がありますか？
お酒を飲みますか？
タバコを吸いますか？
当クリニックをどちらでお知りになりましたか？ ※複数選択可

   

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