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2021年3月2日（火）
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診療の参考となりますのでご記入ください。マイナ保険証（マイナンバーカードの保険証利用)当院は診療情報を取得活用することにより質の高い医療の提供に努めています。※医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）加算1：６点　加算2：２点（マイナ保険証を利用した場合）

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他の医療機関からの紹介状はありますか？
現在、他の医療機関に通院していますか？
『はい』（通院している）を選んだ方は医療機関名をご記入ください。
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体重は何㎏ですか？(１５歳未満の方のみ)
現在妊娠していますか？また、可能性はありますか？
現在治療中の病気がありますか？また、病名が分かればご記入ください。
以前に入院・手術を受けたことがありますか？また、病名が分かればご記入ください。
現在服用中の薬があればご記入ください。
薬に対するアレルギーがありますか？また、薬の名前が分かればご記入ください。
アレルギーの体質がありますか？
お酒を飲みますか？
タバコを吸いますか？
当クリニックをどちらでお知りになりましたか？ ※複数選択可

   

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