玉里温泉クリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月7日（火）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

（共通の質問）いつごろから症状ががありますか？
（内科受診の方へ）どのような症状ですか？（複数回答可）
（内科受診の方へ）その他の症状の場合は、ご記入ください。
（内科受診の方へ）今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
（内科受診の方へ）【はい】にチェックされた方へ、治療中の病気や服用中のお薬をご記入ください。
（内科受診の方へ）おくすりや食べ物のアレルギーはありますか
（内科受診の方へ）【はい】にチェックされた方へ、お薬名や食べ物をご記入ください。
（内科受診の方へ）ご家族で大きな病気や下記の病気にかかった方は、いますか？
（内科受診の方へ）その他の方へ具体的に教えてください。
（整形外科受診の方へ）どこの部位ですか
（整形外科受診の方へ）どのような症状ですか？　教えてください。（例：痛い　しびれる等）
（整形外科受診の方へ）症状がでたきっかけは・原因はなんですか？
（整形外科受診の方へ）その他の方へ具体的に教えてください。
（整形外科受診の方へ）今までにかかった、または治療中の病気はありますか？
（整形外科受診の方へ）【はい】にチェックされた方へ、治療中の病気や服用中のお薬をご記入ください。
（整形外科受診の方へ）おくすりや食べ物のアレルギーはありますか
（整形外科受診の方へ）【はい】にチェックされた方へ、お薬名や食べ物をご記入ください。
（整形外科受診の方へ）ペースメーカーまたは手術などで身体内に金属はありますか？
（整形外科受診の方へ）介護保険をお持ちですか？お持ちの方は教えてください。（要介護：　要支援：　　）
（女性の方のみ）妊娠またはその可能性のある方　授乳中の方は教えてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。