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2024年5月11日（土）
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その他の方は症状をご記入ください。
１－２．症状はいつ頃からありますか？
２．薬剤・食べ物・その他のアレルギーがある方は、薬品名・食べ物名などをご記入ください。
３．今日はどのような目的でいらっしゃいましたか？
その他の方は具体的にご記入ください。
４．当科以外の治療を受けている方は【病院名】【いつから】【服用しているお薬】をご記入ください。
５．家族の方で治療中または治療を受けていた病気がある方は【その方との関係】【病名】をご記入ください。
６．（女性の方へ）妊娠中または授乳中ですか？
７－１．1週間以内に、周りの方が罹患された病気があればお選びください。
７－２．その他、1週間以内に周りの方が罹患された流行性疾患があればご記入ください。
７－３．海外渡航歴はありますか？
８．お名前をお呼びしてもよろしいですか？

   

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