松戸乳腺クリニック

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2024年6月3日（月）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

ご来院の目的はなんですか？
症状があると答えた方はお答え下さい。 ※複数選択可
その症状はいつ頃からですか？
症状のあるのはどちらですか？ ※複数選択可
乳がん検診を受けた事がありますか？
あるの方は一番最近受けたのはいつですか？（西暦からおおよその日付を記入下さい）
受けた検査方法は？ ※複数選択可
異常を指摘されましたか？
豊胸をされていますか？
今までにかかった病気や手術はありますか？（ある場合は記入をお願いします）
今飲んでいる薬はありますか？（ある場合はご記入下さい）
抗凝固薬は飲んでいますか？
食べ物や薬・注射のアレルギーはありますか？（ありの場合はご記入下さい）
血縁者（両親・兄弟姉妹・祖父母・おばなど）でがんにかかった方はいますか？ ※複数選択可
たばこは吸いますか？（吸われる方は1日の本数と年数をお答えください。）
お酒は飲みますか？（飲まれる方は　週何日　種類・量をご記入下さい。）
初経、閉経の年齢を教えて下さい。　また最終月経はいつでしたか？

   

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第２項　当サービスの利用について
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第４項　免責事項
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