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2018年10月30日（火）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．発熱、咳、倦怠感、味覚・臭覚異常、息苦しさ等の症状の方はこちらからの受付はできません。
※【該当する】にチェックされた方は医院に直接お電話ください。（0238-40-0606）
２．いつ頃から症状がありますか？またどちらの眼になりますか？
３－１．今回はどのような症状ですか？
３－２．上記の症状に当てはまるものがない場合はご記入下さい。
４．普段コンタクトレンズを使用している方は、装用歴とレンズの種類をご記入下さい。
５．今まで眼科にかかったことがある方は、いつ頃、どこの眼科に、どんな症状でかかったのかご記入下さい。
６－１．現在治療中の病気、過去に大きな病気にかかったことがありますか？
６－２．【その他】にチェックされた方は病名をご記入ください
６－３．いつ頃からどこに通院しているかご記入下さい。
６－４．服用中のお薬があればご記入下さい。
７．お薬や食べ物、それ以外でアレルギーのある方は具体的にご記入下さい。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。