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2019年5月16日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．大宮中央クリニックにお越しいただくのは初めて(初診)ですか。
２．１８歳未満の方は、親御様に内服する旨をお伝え下さい。
３．該当する項目、既往歴、治療中の病気がある方は選択してください。 ※複数選択可
４．ピルの服用歴はありますか？
４－２．【はい】とお答えの方は最終の内服日と薬名をご記入ください。
５．最終生理日をご記入ください。
６．次回生理予定日をご記入ください。
８．性行為があった日はいつですか？【おおよそ●/●AM/PM●時頃 】
９．双方同意の上の性交でしたか。
１０．緊急避妊薬(￥9900)のお支払い方法はお決まりですか？　※ご本人様名義のカードのみ可 ※複数選択可
１１．アフターピルの嘔吐を抑制するお薬の処方を希望されますか。
１２．親御様以外の同伴をお断りしてます。同伴が必要な場合、詳細にご記入下さい

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第６項　当サービスの停止
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