なでしこデンタルクリニック

日にちを選ぶ
情報の入力
入力内容の確認
送信完了

情報入力

診療時間帯をお選びください。

2024年5月28日（火）

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

どのような治療を希望して来院されましたか？
今までに大きな病気をされたことはありますか？
大きな病気をされたことのある方は病名といつ（何年何月）頃からかお書きください。
現在、医師の治療を受けておりますか？
現在常用中のお薬があればお知らせください。
心臓の異常がありますか？
血圧の異常がありますか？
血圧の分かる方は最高と最低の値を教えてください。
腎臓、肝臓（肝炎）などの疾病はありますか？
薬や食べ物にアレルギーはありますか？
アレルギーのある方はその薬や食べ物のお名前をお書きください。
歯の治療中に気分が悪くなったことはありますか？
歯の治療中に気分が悪くなったのはどのような治療をうけたときですか？
歯を抜いたとき異常があったことがあればお書きください。
現在妊娠中ですか？
妊娠中の方は何ヶ月目ですか？
当院をお知りになった理由は？(複数回答可)
診療に対するご希望があればお知らせください。（複数回答可）

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。