くらしきなかしま糖尿病内科クリニック

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2024年5月27日（月）

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１－１．いつ頃から、どこがどのように具合が悪くて、受診されましたか？
１－２．そのために今までどこかで診察を受けましたか？
１－３．①受けた方は、日時・病院名・病名をご記入下さい
２－１．あなたは今までに何か病気で治療や手術を受けたことがありますか？
２－２．②ある方は、具体的にご記入下さい（例：１２才頃・虫垂炎で手術（〇〇病院）
３－１．現在飲んでいる薬がありますか？
３－２．②あるの方は、お薬手帳等を持参してますか？
４－１．今までに、薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか？
４－２．②あるの方は、具体的にご記入下さい（例：カゼ薬で、じんましんが出たことがある）
５．ぜんそく等のアレルギー性の病気がありますか？
６－１．血縁関係のある方で、高血圧・糖尿病・がんの方がおられますか？
６－２．②・④・⑥でいるの方は、誰がおられるのか、がんは何がんなのかをご記入下さい
７－１．飲酒について
７－２．①飲まない方は禁酒は何年前から、②飲む方は何の酒をどの位の量と頻度をご記入下さい
８－１．喫煙について
８－２．①吸わない方は禁煙は何年前から、過去は１日何本何年間、②吸う方は１日何本何年前から
９．現在妊娠中または妊娠の可能性について（女性のみ）
１０．身長・体重・体温・血圧（／）をご記入下さい
１１－１．当院を受診したきっかけを教えて下さい
１１－２．⑤その他の方は、具体的にご記入下さい。

   

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