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2022年12月13日（火）
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アレルギーがある方は、アレルギーの種類をご記入ください。
１．薬の副作用がある方は、薬の種類をご記入ください。
２－１．今日はどうなさいましたか？あてはまる症状にチェックを付けてください。
２－２．【その他】の方は、具体的にご記入ください。
３．症状はいつ頃からですか？
４．現在治療中の病気があれば、病院名とお薬名をご記入ください。
５．大きな手術や入院をしたことがあれば、ご記入ください。
６．たばこを吸う方は、１日の喫煙本数をご記入ください。
７．お酒を飲む方は、１日の飲酒量をご記入ください。
８．女性の方にお聞きします。現在、妊娠または授乳中ですか？
９－１．これまで受診されていた病院にチェックを付けてください。（任意です）
９－２．【その他】の方は、病院名をご記入ください。（任意です）
１０．ご希望の検査（内容によっては当日受けられない検査もあります）

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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第４項　免責事項
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