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2020年8月27日（木）
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1.本日受診なさった理由と症状を教えてください。
2.その症状はいつ頃からですか？（例：〇〇年〇〇月〇〇日〇〇時頃から）
3-1.その他、下記の該当するものがありますか？
3-2.その他、下記の該当するものがありますか？
3-3.熱がある方は体温を教えてください（〇〇℃）。又、上記設問以外の症状があれば教えて下さい。
4-1.薬や食物等でアレルギーを生じたことはありますか？
4-2.アレルギーを生じたことがある方は具体的に内容を教えてください。（薬の名前、食べ物、その他）
5-1.現在、飲んでいる薬はありますか？
5-2.現在飲んでいる薬がある方は、薬の名前を教えてください。
6-1.過去の大きな病気をしましたか？
6-2.過去に病気をされた方は教えてください。下記に含まれない病気の方は質問6-3で教えてください
6-3.過去に病気をされた方は病名といつ頃になったか教えてください。（病名〇〇〇〇、年齢〇〇歳）
6-4.過去に病気をされた方、その病気は治りましたか？
7-1.手術を受けたことはありますか？
7-2.　手術を受けたことがある方はいつ頃でしょうか？
8-1.　輸血を受けたことはありますか？
8-2.　輸血を受けたことがある方はいつ頃でしょうか？
9-1.タバコを吸いますか？
9-2.　タバコを吸う方、又は以前吸っていた方は、一日何本くらい吸われますか？　（　1日　〇　本　）
10.　このクリニックは何で知りましたか？

   

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