金沢中央クリニック

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2024年5月10日（金）

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２．今までにアフターピルを服用したことはありますか。
２－２．【はい】とお答えの方はピル名をご記入ください。
３．喫煙しますか。
３－２．【はい】とお答えの方は【喫煙年数】と【喫煙本数】をご記入ください。
４．高血圧と診断されたことがありますか。
５．血栓症静脈炎、肺塞栓症、脳血管障害、冠動脈疾患、心臓弁膜症など血管系疾患などの既往について
６．過去２週間以内に大きな手術を受けましたか。または今後４週間以内に手術を受ける予定はありますか。
６－２．【はい】とお答えの方は【手術名】をご記入ください。
７．脂質代謝異常（高脂血症等）と診断されたことがありますか。
８．激しい頭痛や偏頭痛があったり、目がかすむことがありますか。
９．性器の不正出血がありますか。
１０．乳がんや子宮がんと診断されたことがありますか。
１１．糖尿病と診断されたことがありますか。
１２．胆嚢疾患や肝障害と診断されたことがありますか。
１３．現在服用中の薬剤やサプリメントはありますか。
１３－２．【はい】とお答えの方は【薬剤】や【サプリメント】をご記入ください。
１４．どちらかを必ずご記入ください。【性行為から経過した時間　○時間】
１４－２．どちらかを必ずご記入ください。【ご不明な場合は日時　○月○日ＡＭ／ＰＭ○時】

   

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