うえだ・奥村クリニック

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2024年5月10日（金）

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５－１．今まで病気にかかったことがありますか。（病歴や手術、時期）
５－２．「その他」を選択された場合、記入お願いします。
６．現在飲まれてるお薬はありますか。
７．お薬手帳持参（お薬手帳の持参がなくお薬のある方→診察時に薬名を医師に伝えてください）
８．後発医薬品（ジェネリック薬品）の処方を希望されますか。
９－１．血縁関係の中で以下の病気にかかった方がおられますか。
９－２．「その他」を選択された場合、病名の記入お願いします。
１０－１．喫煙習慣
１０－２．「あり」を選択された場合、一日の喫煙本数と何年喫煙されてるか記入お願いします。
１１－１．飲酒習慣
１１－２．飲酒習慣「あり」を選択された場合、量と一週間に何日飲酒されますか。
１２－１．今まで薬や食べ物で、副作用やじんましんが出たことがありますか。
１２－２．「あり」を選択された方にお尋ねします。品名と症状、記入お願いします。
１３－１．女性の方にお尋ねします。現在妊娠または授乳していますか。
１３－２．妊娠授乳なし・妊娠ありを選択された場合、（最終月経日もしくは妊娠○ヶ月）記入お願いします。
１４．胃カメラ・大腸カメラ希望される場合はチェックお願いします。

   

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