高崎南クリニック　　　　　　　

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2024年5月15日（水）

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2-1．どのような症状でお困りですか？ ※複数選択可
2-2．いつ頃から症状がありますか？
3．他の医療機関で診察を受けている場合は、傷病名をご記入ください。
4．現在、常用している内服薬および外用薬があればご記入ください。
5．今までにお薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがある方は、そのお薬や食べ物名をご記入ください。
6．生活習慣について該当するものがあればチェックをお願い致します。 ※複数選択可
7．【女性の方のみ】妊娠している可能性はありますか？
8．ご家族の方の病歴について該当するものがあればチェックをお願い致します。 ※複数選択可
9．手術や入院をされたことはありますか？
10．今までにかかったことがある病気があれば病名をご記入ください。

   

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