カープロード鼻専門クリニック

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2024年5月29日（水）

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診療の参考となりますのでご記入ください。◆◆来院時問診記入頂きますのでご了承ください。◆◆

ご自宅の住所を記入して下さい。（例：広島県広島市南区猿猴橋町６−３４）
質問1.現在、どのような症状がありますか。あてはまる症状を選択して下さい。
質問1.で選択された症状は左右どちらの鼻ですか？
質問1.の症状はいつからですか？
質問2.現在治療中、またはこれまでにかかった病気はありますか。
質問3.手術歴はありますか？
質問4.希望されるものにチェックをお願いします。（複数選択可）

   

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