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2024年5月28日(火)

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9.薬剤・食物のアレルギーはありますか?
10.薬剤・食物アレルギーが【あり】の方は、薬剤名・食品名が分かれば書いてください。
11.今までに次の【病気】にかかったことがありますか?
12.その他、【病気】にかかったことがある方はご記入ください。
13.最近1年間に【健康診断】などを受けられたことがありますか?
14.その【結果】はどうでしたか?
15.【異常あり】の方は、何か指摘されましたか?
16.現在【服用中・使用中の薬】がありますか?
17.どんな薬を【服用】されていますか?
18.【当院以外】で通院している医療機関があれば教えてください。

   

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