情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2024年5月28日（火）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

１．【ご職業】はなんですか？
２．【ご職業】で＜その他＞回答された方はご記入ください。
３．お持ちの保険証の種別（国保・社保）,保険者番号,記号・番号をご記入ください。
４．お持ちの保険証で受診するのはどなたですか？
５．【郵便番号】をご記入ください。
６．【住所】をご記入ください。
７．現在どんな具合ですか？あてはまるものを選択してください。
８．【具体的に】具合の悪いところはありますか？(どこが、どのように、悪いですか？)
９．薬剤・食物のアレルギーはありますか？
１０．薬剤・食物アレルギーが【あり】の方は、薬剤名・食品名が分かれば書いてください。
１１．今までに次の【病気】にかかったことがありますか？
１２．その他、【病気】にかかったことがある方はご記入ください。
１３．最近1年間に【健康診断】などを受けられたことがありますか？
１４．その【結果】はどうでしたか？
１５．【異常あり】の方は、何か指摘されましたか？
１６．現在【服用中・使用中の薬】がありますか？
１７．どんな薬を【服用】されていますか？
１８．【当院以外】で通院している医療機関があれば教えてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。