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2021年1月23日（土）
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６．【住所】をご記入ください。
７．現在どんな具合ですか？あてはまるものを選択してください。
８．【具体的に】具合の悪いところはありますか？(どこが、どのように、悪いですか？)
９．薬剤・食物のアレルギーはありますか？
１０．薬剤・食物アレルギーが【あり】の方は、薬剤名・食品名が分かれば書いてください。
１１．今までに次の【病気】にかかったことがありますか？
１２．その他、【病気】にかかったことがある方はご記入ください。
１３．最近1年間に【健康診断】などを受けられたことがありますか？
１４．その【結果】はどうでしたか？
１５．【異常あり】の方は、何か指摘されましたか？
１６．現在【服用中・使用中の薬】がありますか？
１７．どんな薬を【服用】されていますか？
１８．【当院以外】で通院している医療機関があれば教えてください。

   

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