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2024年5月17日（金）
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4.どうなさいましたか？例：血圧が高い、お腹が痛い、・・等
5.今までに大きな病気をしたことがありますか？（手術・輸血含む）ある方は病名をご記入下さい
6-1今までにかかった病気があればチェックをお願します ※複数選択可
6-2その他をチェックされた方は病名をご記入下さい
7.お酒はのみますか？ ※複数選択可
8.タバコは吸いますか？ ※複数選択可
9-1今までに薬・注射等で気分が悪くなったり発疹がでたことがありますか？ ※複数選択可

   

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