三枝整形外科医院

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2024年5月20日（月）

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５. 症状がでたきっかけ・原因はなんですか？
６-１. 過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことはありますか？
６-２. 【あり】にチェックされた方のみ、具体的な治療、手術の内容を記入してください。
７. 現在、治療中の病気はありますか？　あれば具体的な病名を記入ください。
８. 現在、飲んでいるお薬があれば記入してください。
９-１. お薬、食べ物のアレルギーはありますが？
９-２. 【あり】と答えた方のみ、アレルギーの種類を記入した下さい。
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