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2020年7月4日（土）
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症状が出ている部位はどこですか？
症状はいつ頃からですか？症状に変動がある場合はどのような時に変動するかもご記載ください。
それについて治療を受けられたことはありますか？
質問11で【ある】の方はどのような治療を受けられましたか？
今までにかかられた病気や現在治療中の病気はありますか？
質問13で【ある】の方はその病名や時期、および現在かかっている医療機関名をご記入ください。
現在服用されているお薬や市販薬、サプリメントはありますか？
お薬のアレルギーはありますか？
質問16で【ある】の方はお薬の名前をご記載ください。
こちらのクリニックはどちらでお知りになられましたか？
質問18で【家族に通院者がいる】の方はよろしければお名前をお聞かせください。
質問18で【その他】方はよろしければ具体的にご記載ください。

   

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