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2024年5月31日(金)

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2-1.現在服用中の薬はありますか?
2-2.【はい】の方は服薬中に薬をご記入ください。
3.お薬手帳は持っていますか?
4-1.今までにかかった病気・けが・手術はありますか?
4-2.【ある】方は病名・手術名などご記入ください。
5.輸血した経験がありますか?
6.3ヶ月以内に海外に行かれた事はありますか?
7-1.今までに薬や食べ物に対するアレルギーはありますか?
7-2.【はい】の方は薬剤名、食べ物などご記入ください。
8.お酒やタバコは1日にどのくらい飲みますか?
9.ご家族のなかで病気をお持ちの方はいらっしゃいますか?病名・続柄ご記入ください。
10.女性の方にお伺いします。現在妊娠していますか?
11.女性の方にお伺いします。現在授乳されていますか?

   

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