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2021年10月17日（日）
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1．受診することになった症状は？（いつごろから、どのような症状）
2-1．現在服用中の薬はありますか？
2-2．【はい】の方は服薬中に薬をご記入ください。
3．お薬手帳は持っていますか？
4-1．今までにかかった病気・けが・手術はありますか？
4-2．【ある】方は病名・手術名などご記入ください。
5．輸血した経験がありますか？
6．3ヶ月以内に海外に行かれた事はありますか？
7-1．今までに薬や食べ物に対するアレルギーはありますか？
7-2．【はい】の方は薬剤名、食べ物などご記入ください。
8．お酒やタバコは１日にどのくらい飲みますか？
9．ご家族のなかで病気をお持ちの方はいらっしゃいますか？病名・続柄ご記入ください。
10．女性の方にお伺いします。現在妊娠していますか？
11．女性の方にお伺いします。現在授乳されていますか？

   

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