情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2020年2月14日（金）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

①　症状について教えて下さい。（心臓血管外科受診の患者様はお答えください）
②　①での症状はいつごろからですか？（心臓血管外科受診の患者様はお答えください）
③　症状について教えてください（眼科受診の患者様はお答えください）
④　③での症状はいつごろからですか？（眼科受診の患者様はお答えください）
⑤　コンタクトレンズを現在使用していますか？（眼科受診の患者様はお答えください）
⑥　症状を教えてください（皮膚科受診の患者様はお答えください）
⑦　⑥での症状はいつ頃からですか？（皮膚科受診の患者様はお答えください）
⑧　症状について教えてください（腎臓内科受診の患者さんはお答えください）
⑨　症状はいつごろからですか？（腎臓内科受診の患者さんはお答えください）
⑩　現在かかっている病気はありますか。
⑪　手術を受けた事はありますか？
⑫　⑪であるとお答えの方にお聞きします。いつ頃、病名、病院名を教えてください。
⑬　アレルギーはありますか？
⑭　⑬ではいとお答えの方にお聞きします。何のアレルギーですか？
⑮　⑭の具体的な名前が分かれば教えてください。
⑯　⑭で食物とお答えの方にお聞きします。以下の食品でアレルギー症状が出た事がありますか？
⑰　⑯にお答えされた方にお聞きします。それはどのような症状ですか？
⑱　消毒薬に負けたことはありますか？
⑲　ご家族の中に薬によるアレルギーがある方はいらっしゃいますか？
⑳⑲ではいとお答えの方にお聞きします。それはどなたで、薬の名前、症状が分かりましたら教えてください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。