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2021年10月29日（金）
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1 来院の目的は？
2 いつ頃から具合が悪いですか？
3-1何か飲んでいる薬はありますか
3-2【はい】にチェックされた方のみ服用中のおくすりを教えてください。
3-3【その他】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服薬中のおくすりをご記入下さい。
4-1他の病院にかかっていますか？
4-2【はい】にチェックされた方は病院名をご記入して下さい。
5　今までに受けたことのある手術があればご記入して下さい。
6-1おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？
6-2　【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入下さい。
7-1　タバコは吸いますか？
7-2【はい】にチェックされた方のみ、一日の喫煙本数をご記入して下さい。
8　身長、体重の記入をお願いします。
9-1　現在、妊娠していますか、またその可能性がありますか？（女性の方のみ）
9-2　【はい】にチェックされた方のみ　妊娠何ヶ月ですか？
9-3　授乳中ですか？

   

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