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2024年5月22日（水）
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1-2.左右どちらの部位ですか？
2.どのような症状ですか？
2-2.その他の部位・症状の場合は、ご記入ください
3.いつ頃からですか？
3-2.その他を選択いただいた方は時期をご記入ください
4.症状がでたきっかけ・原因はなんですか？
4-2.その他のきっかけ・原因のかたは、ご記入ください
5.上記のことで今までに治療を受けたことがありますか？（○○整形、レントゲン、リハビリ、注射等）
6.現在、他医院で治療している病気、手術歴はありますか？
6-2.【はい】にチェックされたかたのみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。
7.今までにB型・C型肝炎と言われたことがありますか？
8.薬や注射でアレルギー症状（発疹・ショック）が出たことがありますか？
8-2.【はい】にチェックされたかたのみ、おくすり名をご記入ください。

   

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第２項　当サービスの利用について
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