いいづかクリニック

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2024年5月10日（金）

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２．症状を具体的にご記入ください。(いつ頃からなど)
３－１．次の病気にかかった、または治療中の病気はありますか？
３－２．⑧その他の方は具体的にご記入ください。
４－１．現在他院で処方されたお薬を飲んでいますか？
４－２．はいの方は薬の名前をご記入ください。　(お薬手帳をお持ちの方はご持参ください)
５－１．薬や食べ物でアレルギーをおこしたことがありますか？
５－２．はいの方は原因となる薬や食べ物をご記入ください。
６．女性の方に伺います。
７－１．当院を受診された経緯は

   

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