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2018年6月8日（金）
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現在受けている治療はありますか？ 服用している薬やサプリメントも記載してください。
他の代替医療は受けていますか？ (診断名、診断日、病院名、治療内容を記載して下さい)
『がん治療に苦痛と絶望はいらない』の本をお読みになりましたか？
O-リングテストについて
【受けたことがある】にチェックされた方はいつ、どこで受けられましたか？
CEAT療法について理解、納得されていますか？
※【いいえ】の場合は治療を受けることができません。『がん治療に苦痛と絶望はいらない』をお読み下さい。
5～10分程度、ひとりで立つことは可能ですか？
※ひとりで立つことができなければ当院での治療は行えません。
Oリングテスト、CEAT療法、その他、確認したいことや不安な点があれば御記載ください。
その他、過去にかかった病気を教えて下さい。（時期・病名・通院・入院・内服など詳細にお書き下さい。）

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