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2021年4月26日（月）
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今までに下記にあてはまる疾患を指摘されたことがありますか？あてはまる箇所を選択してください。 ※複数選択可
最近、海外旅行に行かれましたか？ ※複数選択可
「はい」とお答えした方は渡航先と期間をお答えください。
お酒を飲みますか？ ※複数選択可
「はい」とお答えした方は1日に飲む量・種類・何年間くらい飲んでいますか？お聞かせきださい。
輸血又は血液製剤（γグロブリン等）を受けたことがありますか？ ※複数選択可
「ある」とお答えした方は何歳のころですか？
鍼治療を受けたことがありますか？ ※複数選択可
「はい」とお答えした方は何歳のころですか？
「はい」とお答えした方は何歳のころですか？
覚醒剤の使用歴はいかがでしょうか？ ※複数選択可
「ある」とお答えした方は何歳のころですか？
ご家族の方で肝臓疾患の方はいらっしゃいますか？またご職業と出生地をお知らせください。

   

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