なら林医院

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2024年5月15日（水）

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1.住所をご記入ください。
2.今回受診することになったおもな症状はいつごろからですか？
3.今回受診することになったおもな症状はどのような症状ですか？
4.今までにかかったおもな病気、けが、手術は？
5.今までに薬や食べ物に対するアレルギー（じんましんが出たり、気分が悪くなったり）がありましたか？
6.質問5で「あり」の方へ、薬や食べ物の種類をご記入ください。
7.現在妊娠は？
8.質問7で「している」の方へ、何ヶ月ですか？
9.酒（酒何合、ビール何本）や、たばこ（何本）はだいたい1日どれくらいのみますか？
10.以前当院にかかられたことはありますか？
11.質問10で「ある」の方へ、何年何月頃ですか？（来院時は必ず診察券をご提出ください）

   

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第１項　サービスについて
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