小山クリニック

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2024年5月1日（水）

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【有ると答えた方】薬剤アレルギー、食物アレルギーご記入ください。
喘息・じんましん・その他あればご記入ください。
粉薬は飲めますか？
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？
妊娠していますか？
今回の症状以外で他の病院にかかっていますか？(病院名・病名)
【内科】今回診てほしい症状にチェックをつけてください。
【外科】今回診てほしい症状にチェックをつけてください。
【その他】該当する症状がありましたらチェックをつけてください。
健診で再検査を受けるように言われた方は記入をお願い致します。

   

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第４項　免責事項
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