国東内科小児科

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2024年4月30日（火）

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3.どのような症状がありますか？
4-1.入院歴はありますか？
4-2.「あり」とお答えの方はどちらの医療機関に入院されていましたか？
5-1.手術歴はありますか？
5-2.「あり」とお応えの方はどのような手術でしたか？
6-1.お薬手帳はお持ちですか？
6-2.「なし」とお答えの方でいつも飲んでいるお薬があればご記入ください。
7.ご家族に遺伝病や生活習慣病（糖尿病、高血圧、脂質異常症など）の方がいらっしゃいますか？
8-1.アレルギー（体に合わなかったお薬や食べ物、体質など）がありますか？
8-2.「あり」とお応えの方はどういったものですか？
9-1.輸血を受けたことがありますか？
9-2.「あり」の方はいつ頃受けましたか？
10.アルコールを飲みますか？（ビール、酎ハイ、ウィスキィー、焼酎、ワイン）
11-1.喫煙をしますか？
11-2.「する」とお答えの方は1日何本程度、何年前からかお答え下さい。
12.現在、妊娠の可能性はありますか？
13.現在、授乳中ですか？
14.コロナ後遺症外来を希望しますか？

   

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