ふじたこどもクリニック

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2024年4月30日（火）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

A1（夜尿）夜尿は小さいときからずっと続いていますか？
A2（夜尿）夜尿の回数は毎日ありますか？
A3（夜尿）夜尿は一晩に２回以上出ることがありますか？
A4（夜尿）昼間の尿の失敗がありますか？
A5（夜尿）今まで病院・診療所で相談されましたか？
その他にチェックをされた方はご記入下さい。
B1（鼻炎）舌下免疫療法について希望されること、アレルギーの原因は何ですか？
B2（鼻炎）どんな症状がありますか？例）一年中の鼻炎がある、春の花粉症、喘息など
B3（鼻炎）舌下免疫療法のホームページは見られましたか？
C1（食物アレルギー）どういう内容の相談ですか？例）食物アレルギー相談、血液検査相談、指示書の事など
C2（食物アレルギー）アレルギーが疑われる食べ物は何ですか？
C3（食物アレルギー）いくつの時にどんな症状が出ましたか？
C4（食物アレルギー）今まで病院・診療所で相談されたましたか？
D1（身長に関して）どのような相談ですか？例）身長が低い、伸びが少ない、伸びが大きいなど
D2（身長に関して）今まで病院・診療所で相談はされましたか？
D3（身長に関して）現在の身長と体重をご記入下さい例）身長〇〇センチメートル、体重〇〇キログラム
E1（尿）受診のきっかけをご記入下さい。例）学校検診、3歳児健診など
E2（尿）尿検査の異常の内容はどれですか？
E2（尿）その他に記入された方はご記入下さい。
E3（尿）今まで病院・診療所で相談されましたか？

   

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