いでいクリニック

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2024年5月9日（木）

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診療の参考となりますのでご記入ください。

１．今日はどうなさいましたか
１－１．熱はございますか
１－２．該当する症状をお選び下さい
２．それはいつ頃からですか
３．今までに下記の病気にかかったり、現在治療を受けている病気はありますか
４－１．今までに下記の手術を受けられたことがありますか
４－２．何歳のとき受けられましたか
５．現在服薬している薬はありますか　（わかる範囲でご記入ください）
６－１．今までに食べ物や薬・注射で気分が悪くなったり、アレルギーがあると言われたことがありますか
６－２．「ある」を選択された方はわかる範囲でご記入ください
７．ご家族の方でアレルギー体質の方がありますか
８－１．たばこは吸われますか
８－２．「はい」を選択された方は具体的に記入ください　（　例…　1日20本、10年間　）
９－１．アルコールは飲まれますか
９－２．「はい」を選択された方は具体的に記入ください　（　例…　ビール1本、週に1～2回　）
１０．女性の方にお聞きいたします。　現在妊娠していますか、あるいは妊娠の疑いがありますか
１１．当クリニックをお知りになった方法は

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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