小野寺内科医院

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2024年5月13日（月）

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2-2【症状があって受診した】の方はどのような症状ですか。
2-3【その他の症状】の方は具体的にご記入下さい。
3-1現在ほかの病院やクリ二ックに通院していますか？
3-2　【はい】の方は病院名をご記入下さい。
4　内服中のお薬があれば記入して下さい。お薬手帳がある方はご持参下さい。
5-1　今までにお薬を使用してアレルギーや副作用を経験したことがありますか？
5-2　【ある】の方は薬剤名を記入ください。
6-1　今までにアレルギー性の病気（喘息、花粉症、アトピー性皮膚炎等）や食べ物のアレルギーの経験はあ
6-2　【ある】の方は病名、食品名等をご記入ください。
7　今まで大きな病気や手術をしたことがあれば記入してください
8　お酒は飲みますか？
9　たばこは吸いますか？
10　女性の方へ　現在妊娠中、または授乳中ですか？
11　後発医薬品（ジェネリック）を希望しますか？

   

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