うめやま医院　

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2024年5月23日（木）

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2.　症状がある方は、いつから、どの様な症状か具体的にご記入ください。
3.　薬や食物のアレルギーはありますか？
4.　喘息やアトピーはありますか？
5.　質問3と4であるとお答えいただいた。具体的にご記入ください。
6　.現在は、特に症状がなくても、ご心配な病気がある方は下記よりお選びください。（複数選択可） ※複数選択可
7．現在、他の病院で治療中の病気がありましたら、病院と病名をご記入ください。
8．以前に大きな病気や怪我、手術などをしたことがある方は、ご記入ください。
9．現在、服用中のお薬はありますか？
10.　女性の方のみお答えください。（複数回答可） ※複数選択可
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12．1年以内に、市の健康診断を受診されましたか？

   

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